Sistema Único de Saúde: acesso e sustentabilidade

O que o TCU encontrou

O Tribunal de Contas da União (TCU) realizou, em 2019, levantamento, para avaliar a sustentabilidade da prestação de serviços públicos de saúde de forma universal, gratuita e integral pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Foram encontrados os problemas relacionados a seguir.

• Cenário fiscal brasileiro desafiador: As despesas nacionais com ações e serviços públicos de saúde atingiram, em 2018, R$ 271,8 bilhões. Esse valor representa um acréscimo real superior a 118%, em relação à despesa ocorrida no exercício financeiro de 2003. Todavia, diante da necessidade de estabilização e posterior redução da trajetória do endividamento público brasileiro, ainda que haja crescimento econômico nos próximos anos, dificilmente haverá espaço para ampliação de gastos nos patamares observados entre 2003 e 2018
• Inflação da saúde: Observando-se a evolução do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) entre 1996 e 2018, verifica-se que os produtos farmacêuticos variaram 159,73%, os serviços de saúde subiram 178,50% e o IPCA aumentou 146,18%. Também foi possível estimar o crescimento inflacionário das despesas com saúde ao longo dos anos: 71% acumulado entre 2017 e 2030.
• Envelhecimento da população: A parcela mais idosa da sociedade tende a utilizar em maior medida os serviços disponíveis de saúde pública. A partir da projeção demográfica e dos dados históricos, por faixa etária, de internações hospitalares, procedimentos ambulatoriais de alta complexidade e produção ambulatorial, verificou-se que só as mudanças demográficas tendem a gerar um aumento de despesas, entre 2017 e 2030, de, aproximadamente, 11%.
• Judicialização da saúde: Entre 2014 e 2018, a União gastou, em média, R$ 1,1 bilhão por ano no atendimento das demandas judiciais, valor que agrega aquisições dos insumos estratégicos para saúde e depósitos judiciais. A perspectiva é de aumento desses dispêndios, que passaram de R$ 845 milhões, em 2014, para R$ 2,04 bilhões, em 2021.

O TCU também identificou, entre 2015 e 2021, problemas de governança e gestão que impactam custos e eficiência do SUS, potencializando o risco à universalização dos serviços de saúde:

• Desperdício de recursos, em razão de ineficiência na prestação de serviços de saúde por hospitais públicos. Foram identificados problemas como: ausência de planejamento de rede hospitalar pública; regimes jurídicos de baixa flexibilidade para gestão de pessoal e aquisições; insuficiência da quantidade e produtividade de profissionais; ausência de incentivos à eficiência nos sistemas de pagamento dos prestadores de serviços de saúde; baixa integração de serviços diagnósticos, especializados e hospitalares, e deficiências nos sistemas de referência e contrarreferência.
• Deficiências no modelo de pactuação interfederativa que prejudicam a regionalização e hierarquização da rede de serviços do SUS. Foram identificados problemas como: ausência de indicação clara e específica das responsabilidades dos estados e da União em relação às políticas de saúde; inexistência de previsão de sanções contratuais para estados e União; fragmentação das políticas incentivadas pelo Ministério da Saúde, criando embaraços à gestão, ensejando má gestão de recursos transferidos a título de incentivo e prejudicando a prestação de serviços aos usuários do SUS; falta de consistência no apoio federal ao processo de regionalização das ações e serviços públicos de saúde; ausência de processo de gestão de riscos.
• Ineficácias no Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA). Foram observadas limitações Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus), como: quadro de pessoal insuficiente; processos de trabalho e sistema ineficientes; limitações no acesso a dados do Ministério da Saúde (MS), entre outros fatores que comprometem a eficácia do sistema.

Por que é considerado alto risco para a Administração federal

Projeções realizadas, baseadas nos critérios inflacionários e de envelhecimento populacional, apontam para tendência de elevação dos gastos com saúde pública no Brasil. Em 2017, os dispêndios federais em saúde foram de R$ 115,3 bilhões. Estima-se que, em 2030, esses dispêndios cheguem a R$ 219,48 bilhões. Considerando os valores necessários para cobrir o déficit assistencial estimado, a necessidade de recursos federais para 2030 será de R$ 277 bilhões.

Esse resultado implica na necessidade de aumento de gastos com ações e serviços públicos de saúde ou diminuição do nível de assistência, o que pode colocar em risco 70% da população brasileira que depende exclusivamente do SUS, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

Importante ressaltar que, em 2017, o Banco Mundial estimou o desperdício anual de recursos com saúde no Brasil em R$ 22 bilhões, sendo R$ 9,3 bilhões na atenção primária e R$ 12,7 bilhões na atenção de média e alta complexidade. Esse valor representa, aproximadamente, 20% de todo o gasto nacional com saúde realizado naquele ano.

O que precisa ser feito

É essencial criar indicadores globais para avaliar a qualidade e o nível de cobertura assistencial do SUS. Esses indicadores deverão identificar carências assistenciais do sistema, retratar diferenças regionais, conter indicadores de acesso e resultado e permitir aferição de índice de resultado global. Adicionalmente, conforme deliberação do TCU, é importante regulamentar critérios legais para rateio dos recursos federais vinculados à saúde, de modo a reconsiderar competências federais, estaduais e municipais no âmbito do SUS. Essa medida é necessária para integrar incentivos financeiros oferecidos pelo MS, reduzindo o excesso de normas existentes nas transferências financeiras federais; detalhar, de maneira suficiente, competências dos três níveis de governo – evitando sobreposições de responsabilidades e possibilitando identificação precisa das responsabilidades executivas e financeiras de cada ente, em relação às ações – e dos serviços de saúde; e considerar fragilidades técnicas e financeiras da maior parte dos municípios brasileiros.

Em relação às pactuações realizadas entre os entes, deve-se considerar o estabelecimento de sanção para União e estados, no caso de inadimplemento de responsabilidades assumidas; estruturar o processo de gestão de riscos na implementação nas regiões de saúde; aprimorar a orientação aos municípios e estados sobre o processo de regionalização; e estabelecer o diagnóstico sobre as necessidades de saúde (mapa da saúde), como referência prioritária para emendas parlamentares relativas a recursos vinculados à saúde.

Também é necessário definir, com clareza, o papel do MS sobre os serviços de saúde prestados por hospitais; fixar as atividades de monitoramento, sistemáticas e úteis, para a tomada de decisão; e aprimorar o funcionamento do Denasus.

Decisões recentes

Acórdãos 2.888/2015, 1.246/2017, 1.108/2020, 1.487/2020 e 2.428/2021, todos do Plenário do TCU.